当院は、院内感染防止の目的のために「手洗いや手指消毒の徹底」、必要に応じて「手袋・マスク・ガウン等の着用」などの標準予防策を実施しています。 併せて、疾患別及び病態に応じて感染経路別予防策（空気予防策、飛沫予防策、接触予防策）も行っています。 また、ワクチン接種により感染予防が期待できる場合（インフルエンザワクチン等）のワクチン接種を奨励するなど、院内感染防止に向けていろいろな取り組みを行っています。 必要に応じ、患者様及び患者様家族の方にも感染予防策をご理解いただき、協力をお願いすることがあります。

1. 院内感染対策チーム（以下対策チーム）は、院内感染対策として職員の健康管理、教育、感染対策相談、発生動向監視、対策実施の適正化および介入を行う。

1. 施設管理者は、各部署において業務を行いながら感染管理者あるいは対策チームと協力して感染対策や情報収集を行う看護師（リンクナース）を配備する。当院は院内感染対策チームを分化し、看護部感染対策チームとして活動する。
2. ICTメンバーを診療部２名（内科医1名、精神科医1名）、薬剤師１名、看護師２名、臨床検査技師１名で構成し、院内感染状況の把握やアウトブレイクの対応、地域カンファレンスの参加を目的に活動する。

1. 対策チームは院内職員を対象に年２回の院内感染対策に関する教育と実習を行う。
2. 感染管理者あるいは対策チームは院内感染の状況及び対策に関する情報を定期的に関連部署に提供する。
3. これらの研修の開催結果、施設外研修の参加実績を記録、保存する。
4. 定期的に手指衛生や各種の感染制御策の遵守状況を監視すると共に、擦式消毒薬の使用量を調査してその結果をフィードバックする。
5. 対策チームは職員を教育啓発し、自主的に実践する動機づけをする。

1. 感染管理者あるいは対策チームは職員からの院内で発生する感染対策に関する質問または感染症の診断、治療に関する質問に関し、科学的根拠に基づいて指導を行う。

1. 感染管理者あるいはICTメンバーは毎週、各部署における院内感染事例を把握する。
2. 対策チームは院内感染発生率に関する分析、対策を部署と目的を絞って実施する。
3. 感染管理者あるいはICTメンバーは院内の検査結果情報をもとに毎週、微生物の分離状況を把握する。外注検査がある場合は、業者との緊密な連絡を維持する。
4. 感染管理者は院内感染状況を毎月、院内感染対策委員会に報告し感染対策に活用する。
5. 対策チームは院内感染に関する情報を分析、評価し、効率的な感染対策に役立てる。
6. ICTメンバーは地域のサーベイランスへ参加し自施設の院内感染防止機能を相対的に評価する。

1. 最新のエビデンスに基づいたガイドラインを参考に、自施設の実情に合ったマニュアルを作成し、それを各部署へ配布する。マニュアルには「標準的な感染予防策」、「感染経路別予防策」、「職業感染予防策」、「疾患別感染対策」、「洗浄・消毒・滅菌」、「抗菌薬適正使用」などに加えて、各部署の特有の対策を入れる。
2. 対策チームは職員がマニュアルを遵守していることを定期的に調査して確認する。
3. 対策チームは耐性菌の分離率を減少させるため、抗菌薬の適正使用法をマニュアルなどで職員に周知する。
4. 対策チームは特定抗菌薬（広域スペクトラムを有する抗菌薬、抗MRSA薬など）の使用に際して許可制をとり、抗菌薬の適正使用を監視する。

1. 感染管理者あるいはICTメンバーはサーベイランスデータなどから院内感染の増加の疑いあるいは確認された場合には、疫学的調査法などを用いて要因分析を行う。
2. 感染管理者あるいはICTメンバーは、院内感染の増加が確認された場合、要因分析から得られたデータなどを基に改善策を講じる。
3. 対策チームは、サーベイランスデータ、病棟ラウンドによる所見、要因分析の結果などの情報を迅速に関係部署に知らせ、職員間で情報を共有する。

1. 施設管理者は定期的に職員の健康診断を実施する。
2. 施設管理者は、血液や体液に暴露される可能性のある職員に対し、B型肝炎ワクチン接種させる。
3. 施設管理者は、毎年インフルエンザの予防接種を実施する。

1. 感染症発症時、患者本人および患者家族に対して、医師、看護師が疾病の説明と共に感染防止の基本について説明し、理解を得た上で協力を求める。
2. 感染症発症時、感染の拡大が疑われる場合はマニュアルに沿って関係機関に適切に情報提供を行う。