桜クリニック

問診票、睡眠日誌(睡眠外来初診の方)についてInterview Sheet

初診時は、問診票記入のため予約時間の20分前にご来院をお願いしています。

事前に問診票をダウンロード≫印刷してご記入の上ご持参いただきますと、受付時間を短縮することができますのでご利用ください。

問診票

受診前に問診票内容を必ずご確認下さい。

児童用問診票をご利用される方でダウンロード≫印刷できない方は、内容をご確認頂き参考になるもの(母子手帳)をお持ち下さい。

高校生以下の方 問診票(児童用)【PDF】

大学生以上の方 問診票(成人用)【PDF】

睡眠日誌

睡眠外来初診の方は睡眠日誌をダウンロード≫印刷してご記入ください。(初診予約日まで2週間以上の記録が必要です)ご来院日当日にお持ちください。

睡眠外来初診の方 睡眠日誌【PDF】